¿Por qué sigue abierto el debate público-privado en sanidad?

En el contexto actual las crisis económicas y pandémicas que vivimos de forma entrelazada siguen atenazando a una parte muy importante de la humanidad, preferentemente a los segmentos más vulnerables de la sociedad. El modelo económico de corte neoliberal, y al que dábamos por “victorioso”, incluso habiendo renunciado a sus principios de legitimación como la plena empleabilidad y la eficiente competencia de mercado, denota signos de fragilidad, inseguridad y desconfianza, y no parece que pueda garantizar la sostenibilidad y crecimiento orgánico de la propia arquitectura del estado social como principal baluarte de legitimación de las democracias socialmente avanzadas.

Los denominados mecanismos automáticos y de estabilización presupuestaria para sostener las políticas públicas no han sido suficientes, y la solidaridad del tejido asociativo y de las familias no ha podido compensar o revertir los efectos de la quiebra social en aquellos colectivos más damnificados por las crisis solapadas, más si cabe en la población más vulnerable y en riesgo de exclusión, con un efecto deletéreo en la solidaridad intergeneracional que ha erosionado las bases de refrendo moral de los propios sistemas del bienestar.

En nuestra casa sanitaria común, el Sistema Nacional de Salud -SNS-, como función preferente dentro de la economía social de nuestro país, también constatamos situaciones de emergencia acompañadas de un inquietante déficit de ejercicio de Autoridad Sanitaria ante las presiones interesadas e inclementes de toda índole (es muy oportuno y clarificador identificar el “lado “oscuro” del sistema sanitario), junto a una visión política acomodaticia y cortoplacista.

A decir verdad, muchos pensábamos que el SNS había adquirido suficiente grado de madurez y legitimación social para resistir cualquier prueba de estrés, como dolorosamente estamos viviendo con la pandemia por SARS-CoV-2 y sus contingencias derivadas de desestabilización económica, y que razonablemente estábamos “blindados y seguros” para enfrentar todo tipo de adversidades o desmesuras.

Esta visión quizás era ilusoria, más a sabiendas de que nuestro sistema sanitario público permanecía refractario a los necesarios procesos de reforma. Sin duda, la pandemia por COVID-19, ha acentuado los desequilibrios inveterados en la gobernanza interterritorial y la cohesión social, y más particularmente en determinados comportamientos de responsabilidad política identificables como poco constructivos en unas circunstancias económicas y sociales adversas en donde la ejemplaridad, solidaridad y el bien común debieran sustentar toda preferencia en las decisiones públicas.

En esta realidad surge -una vez más- la “desinteresada” disponibilidad del sector sanitario privado -esencialmente el denominado lucrativo- para poner a disposición del SNS sus cualificados recursos humanos y tecnológicos, mediante fórmulas de colaboración público-privada de diferente naturaleza y singularidad. A decir verdad, el sector privado lucrativo en nuestro país, ha experimentado en las últimas dos décadas un crecimiento orgánico sin precedentes, orientando su posicionamiento estratégico hacia aquellos segmentos del mercado sanitario con mayores garantías de rentabilidad, como en buena lógica era lo esperable.  A ello han contribuido “en parte” los vínculos contractuales estables con las mutualidades de funcionarios (el denominado mutualismo administrativo) y el sistema de seguridad social, la remercantilización de determinados servicios sanitarios públicos vía concesional, y todo tipo de variantes de concertación y convenios con los Servicios Regionales de Salud del SNS.

Sin duda, la flexibilidad y en alguna medida la propia naturaleza y características del sector sanitario privado en la gestión de las funciones y actividades de su propia cadena de valor asistencial, ha facilitado determinadas estrategias y ventajas de posicionamiento competitivo frente a nuestro sistema sanitario colectivo que permanece a día de hoy rígido, mecanicista  e hierático (burocrático) en la gobernanza y en la propia administración de las instituciones y servicios sanitarios, así como en las prácticas gerenciales, y que entendemos no son las más apropiadas para mejorar la eficiencia operacional y social.

Hoy el sector sanitario privado agregado representa estimativamente el 3,36 % del PIB (incluyendo en esta métrica macroeconómica el componente de gasto público contractualizado por medio de las diferentes modalidades de concertación con el sector privado), constituyendo un valor próximo al 30% del gasto sanitario total, y por atendiendo asistencialmente a más de 10 millones de usuarios privados; por cierto, un porcentaje relativamente superior a la media de los países socialmente avanzados de la eurozona. Más particularmente, la asistencia prestada a través de las redes de utilización pública, representa aproximadamente el 0,6% del PIB.

Por otra parte, un aspecto poco analizado, pero que también nos merece atención, se refiere al hecho de que un segmento del capital humano cualificado, que hoy está integrado orgánicamente en las instituciones sanitarias privadas o bien colabora con ellas por medio de diferentes modalidades contractuales, procede del sector sanitario público, fundamentalmente profesionales médicos con experiencia y competencia contrastada. Esta transferencia de talento distintivo y “curtido”, así como de competencias técnicas y experiencia consolidada desde el sector sanitario público al privado, “a coste cero”, representa hoy un factor reputacional y de excelencia profesional que ha contribuido a fortalecer -sin duda- la calidad de los servicios sanitarios privados. No cuestionamos en ningún caso su legitimidad, pero, sorprendentemente, nunca ha merecido consideración ni reconocimiento alguno de los órganos corporativos y de representación del sector privado. Las razones de este dinamismo unidireccional en el mercado laboral de médicos especialistas procedentes del sistema público, no lo explica suficientemente el principio o la teoría de la oferta y la demanda en el sector sanitario, por lo que merecería un análisis más detenido y pormenorizado.

Toda la narrativa institucional y puesta en escena del sector de la salud lucrativo sólo se viene expresando en clave de aportación de valor y contribución al “ahorro” y sostenibilidad del propio SNS, siendo ésta una “cantinela” repetida en innumerables ocasiones, pero nunca bien explicada desde un análisis económico riguroso y creíble. Por el contrario, se oculta y conviene también aquí recordarlo, que determinados conciertos de carácter sustitutorio establecidos bajo el denominado modelo de colaboración público-privada, en sus diferentes variantes concesionales y de contractualización vinculante, han contribuido sustantivamente a mejorar la suficiencia y estabilización presupuestaria, cuando no la supervivencia de determinados centros sanitarios privados, cuya resistencia al “estrés exógeno” y a su propia viabilidad financiera no hubiera sido posible ante las “turbulencias y volatilidad” de los ciclos económicos recesivos que han venido aconteciendo en las últimas décadas.

En razón a ello, y por lo que aprendimos de nuestros mayores sobre el “bien nacido y agradecido”, un aleluya al sector sanitario público “rescatador”, hubiera sido no sólo lo deseable, sino también lo justo; máxime, en un contexto de exigencia y de responsabilidad política y económica para garantizar el equilibrio presupuestario y la consolidación fiscal en las cuentas públicas, como parte de nuestros compromisos en la eurozona.

Conviene aquí hacer notar que el sector sanitario lucrativo, tiene también la responsabilidad de expresarse con claridad sobre la misión de protección de la salud como derecho sustantivo de base Constitucional, porque nos atañe a todos, en nuestra condición de ciudadanía sanitaria. Por ello, decir desde el ámbito de gobernanza sanitaria privada que el SNS está “roto”, es una manifestación, a tenor de lo expresado, desafortunada e insolidaria.

Dicho esto, y siempre con una visión de respeto a la diversidad de intereses que confluyen en el sector sanitario, creemos que es la comunidad social, con sus Principios Constitucionales de ciudadanía sanitaria, la que tiene verdaderamente la legitimidad de origen (demos) y de derecho público para poder exigir políticas sanitarias con prospectiva y garantías de equidad, eficiencia y solidaridad, y por tanto, pronunciar sus preferencias en cuanto a: a quién deben ir dirigidas; el porqué; y el cómo establecer y determinar las mismas.

Porque entendemos que el SNS es un sujeto colectivo, un proyecto común nacional de pertenencia al conjunto de la ciudadanía, dotado de legitimidad social y de dignidad cívica (o civilidad), y que todos debemos de preservar y reforzar para hacerlo más sostenible y mejorable para las próximas generaciones.

La ciudadanía en su rol agencial desea ser co-protagonista y responsable del proceso histórico de nuestra realidad sanitaria, en tanto que cooperadora necesaria en el desarrollo de la misma. Ello exige no perder en ningún caso la perspectiva de lo que verdaderamente representa el SNS para la sociedad, reconociendo en esta misión o fin su “telos”, es decir, lo verdaderamente virtuoso que legitima nuestro sistema sanitario público, siguiendo la “Teoría de la Causación de Aristóteles”.

Es en razón a este principio de ciudadanía sanitaria, por lo que es necesario entender que el SNS no es únicamente la yuxtaposición de subsistemas de salud regionales, sino que representa Constitucionalmente una entidad política, gubernamental, organizativa y social integrada y solidaria que co-gobierna y gestiona equitativamente las prestaciones sanitarias públicas y comparte iniciativas estratégicas y acciones orientadas al bienestar y mejora de la salud de sus ciudadanos.

El hecho de reconocer este principio de legitimación ciudadana en nuestro SNS no soslaya o evade, bien al contrario, la exigencia pública inexcusable de impulsar las transformaciones orgánicas y funcionales necesarias, que sin duda van a requerir de liderazgo institucional y político, talento gestor y participación social efectiva para acometer aquellas reformas más perentorias, ypoder así garantizar la sostenibilidad financiera y social de los servicios sanitarios públicos.

Desde hace algo más de dos años y por mandato del Gobierno de España, la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), creada por Ley Orgánica 6/2013, de 14 de noviembre, está llevando a cabo una evaluación detallada de los programas de gasto público, spending reviews (CSR 1.8), para asegurar la eficacia y eficiencia en la asignación y aplicación del gasto, con el objetivo de plantear reformas o reajustes si se estiman necesarios. La AIReF tiene como misión garantizar el cumplimiento efectivo del principio de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera por las Administraciones Públicas del País, y desde esta exigencia de responsabilidad social considera, con argumentación solvente, que existen posibilidades reales de mejorar la gobernanza, los instrumentos y procedimientos técnicos, la eficiencia y la equidad de los servicios sanitarios públicos (https://www.airef.es).

La modernización de nuestro SNS debe enfrentar determinados problemas persistentes en las tecnoestructuras y servicios sanitarios, que dejan poco espacio para que se manifieste la iniciativa profesional y social emprendedora, y se promueva la autogestión, la innovación y el ingenio creativo humano en su noble tarea de expresarse en plenitud (1).

Por otra parte, y como también nos recuerda Maynard, las restricciones financieras, (más allá de que nuestro SNS está objetivamente -por análisis comparado- subfinanciado), no son algo exclusivo de los sistemas sanitarios, sino más bien un condicionante de todas las políticas públicas. Es el contexto real en el cual deberemos trabajar por el interés general y el  bien colectivo, nunca la coartada para eludir responsabilidades, o sesgar interesadamente discursos oportunistas. Porque como bien señalaba González Páramo “si el peso de la ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

La anunciada por el Gobierno de España Ley de Consolidación de la Equidad, la Universalidad y la Cohesión del SNS representa una oportunidad para corregir alguno de los graves problemas estructurales de la sanidad española(2). Señalábamos en una entrega anterior que el borrador de la mencionada norma no contemplaba algunos aspectos esenciales que consideramos irrenunciables para fortalecer aquellos valores que proclama su propio enunciado. Específicamente, y en razón al tema que presentamos en este texto, sería deseable que la mencionada Ley clarificara por ejemplo el término de colaboración público-privada, tanto en cuanto a su propio significado y alcance jurídico, como en el desarrollo de los criterios técnicos, económicos y sociales para su posible aplicación “condicionada” en el sector sanitario (3).

Porque entendemos que la denominada gestión indirecta en sus diferentes formas y variantes contractuales (convenios, conciertos, concesiones o arrendamientos) ha venido siendo aplicada (preferentemente en las dos últimas décadas), en el ámbito de los Servicios Regionales de Salud, sin el obligado proceso evaluativo (económico, organizativo, tecnológico, profesional y social), ni las garantías públicas exigibles desde principios de buen gobierno.

Las consecuencias en algunas CC.AA. de una política sanitaria de externalización errática, sesgada hacia intereses del mercado han sido resultados objetivamente ineficientes (sobrecostes globales de financiación privada -canon, tarifas,…-, costes de transacción,….), además de los riesgos financieros y la maximización del lucro y rentabilidad de la inversión del concesionario (VAN, TIR,…) en comparación con los sistemas de capitalización pública, más transparentes, eficientes y con rendición de cuentas, aspecto que ha sido bien analizado y documentado en la literatura (4-8).

Y más particularmente, los efectos adversos que generan estas políticas sanitarias privatizadoras se constatan cuando se analizan los costes de transacción, el capital social de las instituciones sanitarias, la arquitectura patrimonial y social pública, las transferencias de derechos de decisión, la coordinación de las redes y la continuidad asistencial, las competencias y motivaciones profesionales, el portafolio de tecnologías sanitarias, los sistemas de control y rendición de cuentas, la regulación de activos de propiedad privada, los modelos internos de experiencia y aprendizaje, la gestión del conocimiento biomédico, la cultura y el clima organizacional, la integración de factores de producción asistencial, los instrumentos de control jurídico y las garantías contractuales de la terciarización, la evaluación de resultados en términos de eficiencia y calidad, la sostenibilidad de los recursos estratégicos o centrales, así como la legitimidad y responsabilidad social de los servicios sanitarios públicos. No hay por consiguiente excusas para promover estas “derivas” desde el ejercicio de autoridad pública, y sí intereses entreverados, por otra parte razonablemente bien conocidos (9,10).

Las experiencias de colaboración público-privada en las últimas décadas en nuestro país promovidas por determinadas Autoridades Sanitarias en su función de aseguramiento y provisión pública, dentro de las diferentes formas de gestión indirecta y externalización “cuasi-radical”, como por ejemplo las concesiones administrativas e iniciativas de financiación privada (PFI, en inglés) para ejecución de obra, servicio y mantenimiento, con “implicaciones en los activos patrimoniales, ratios financieros a largo plazo y cambios estructurales en la prestación de servicios sanitarios”, vienen a constituir -según manifiesta Paul Thomsen (FMI)- un “agujero negro” en los proyectos de financiación privada, al no quedar contabilizadas las obligaciones (partidas) como rúbricas de deuda pública (deuda embalsada) acogiéndose al Protocolo Europeo de Estabilidad y Consolidación Fiscal y del Sistema Europeo de Cuentas Públicas (11,12).

Además creemos que la integración vertical y horizontal de los servicios sanitarios públicos sigue siendo la estrategia más eficiente porque permite diseñar, coordinar y controlar la interacción de los principales subsistemas y redes asistenciales, ordenar y planificar de forma centralizada la cartera de servicios, gestionar funcionalmente los diferentes niveles, funciones, procesos operativos y actividades  de la cadena de valor sanitaria, generar economías de escala/gama en la función de compra centralizada, consolidar en el microsistema organizativo el conocimiento especialista biomédico, mejorar los costes operativos unitarios extrayendo todo el rendimiento posible de la continuidad prestacional y racionalizar el uso de las tecnologías disponibles. Y todo ello fundamentado desde la factibilidad, coherencia interna y externa, naturaleza del valor añadido público y las garantías del buen gobierno (integridad, participación y ética social).

Es por lo que consideramos que el carácter de complementariedad y preferencia por el sector sanitario no lucrativo (organizaciones non-for-profit), deberá mantenerse en la Nueva Ley  bajo cualquier modelo de colaboración y de relaciones contractuales entre el sector público y privado. Ello exige que el SNS promueva actuaciones para custodiar y consolidar sus propias competencias esenciales (13), desarrolle los instrumentos jurídicos para atraer y retener el talento biomédico, impulse el liderazgo y compromiso con la innovación tecnológica, así como el desarrollo de políticas profesionales personalizadas que generen atractividad laboral y motivación en el ámbito asistencial, docente e investigador, promoviendo el círculo virtuoso de la calidad asistencial, la eficiencia clínica y la equidad social, como trípode de sustentación del propio sistema.

Señalar por último que el posicionamiento estratégico del SNS en el sector sanitario está basado en la integración vertical de sus servicios y procesos (genera economías de escala que determinan costes unitarios eficientes), el desarrollo de las competencias y activos -tangibles e intangibles- estratégicos (básicamente el conocimiento y las personas que lo custodian, la aplicación de tecnologías biomédicas coste/efectivas y la cultura interna organizacional y profesional), porque de ello se deriva la legitimación social del propio sistema. Por consiguiente, calidad del servicio, probados resultados en salud y eficiencia en costes, sigue siendo la triple meta a conseguir, y de la cual todos somos co-responsables.

* Las tribunas y artículos publicados en medicosypacientes.com no representan posturas o posicionamientos oficiales del CGCOM

Referencias

1.- Brown JS, Duguid P. Creativity versus structure: a useful tension. MIT

Sloan Manage Rev.2001; 42 (summer): 93-4.

2.-Lamata F, Oteo LA, Sendín JJ. ¿Servirá la Ley propuesta por el Gobierno de España para consolidar la equidad, la universalidad y la cohesión del SNS? 2.022. http://www.medicos y pacientes.com.

3.- Oteo LA. La empresa sanitaria en proceso de cambio. 2013. http://e-spacio.uned.es.

4.-Doig SJ, Ritter RC, Speckhals K, Woolson D. ¿Ha ido demasiado lejos el

outsourcing?. Harv Deusto Bus Rev. 2002; 107: 82-90.

5.-Billi JE, Pai CW, Spahlinger DA. Assessing uncertainty in outsourcing

clinical. Services at tertiary health centers. Int J Health Plann Manage.

2007; 22(3): 245-53.

6.-Marini G, Street A. A transaction cost analysis of changing contractual

relations in the english NHS. Health Policy. 2007; 3(1): 17-26.

7.-Barthélemy J. The hidden cost of it outsourcing. MIT Sloan Manage

Rev. 2001; 42(3): 60-9.

8.-Meyers S. ED Outsourcing: Is it good for patient care?. Trustee

Magazine 2004; 57 (4):12-4, 19-20.

9.-Prieto A, Arbelo A, Mengual E. El papel de la financiación público-privada

en los servicios sanitarios. Documento de trabajo nº 99.

Laboratorio Fundación Alternativas. Madrid. 2006.

10.-Atun RA, Mckee M. Is the private finance initiative dead? BMJ 2005;

331:792-3.

11.-Gaffney D, Pollock AM, Price D , Shaoul J. The private finance initiative:

PFI in the NHS. Is there an economic case? BMJ 1999; 319:116-9.

12.-Mckee M, Nigel J, Atun RA. Boletín de la OMS de noviembre de 2006.

Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/84/11/06-

030015ab/es/index.html

13.-Oteo LA. Sistema Nacional de Salud: Externalización, integración y custodia de competencias y activos esenciales. Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI, 2008; 6(2): 245-68.